PET-TC: un aliado indiscutible para el diagnóstico de linfomas
Por Dr. Martín Eleta
Director de IMAXE. Centro de Diagnóstico por Imágenes especializado en PET-TC
www.imaxe.com.ar

En el pasado, el linfoma era considerado una patología incurable. Con la evolución de los métodos terapéuticos y los nuevos esquemas de quimioterapia y radioterapia, hoy los pacientes presentan respuesta a los tratamientos a largo plazo mayor al 80%. Esto se debe al avance en los esquemas terapéuticos, junto con el desarrollo significativo métodos diagnósticos incluyendo el área de diagnóstico por imágenes. En este campo se destaca desde hace algunos años el PET-TC que constituye una herramienta diagnóstica que ha provocado un gran cambio en el manejo de diversas situaciones de los pacientes con linfoma. Permite analizar el cuerpo entero, ayudando a determinar la extensión tumoral, monitoreando el resultado del tratamiento, pudiendo diferenciar lesiones activas de otras que corresponden a procesos cicatrizales.

También es útil para el seguimiento de la evolución del paciente, permitiendo detectar tempranamente la aparición de recurrencias.Los nuevos equipos PET-TC han emergido como una de las herramientas más poderosas para detectar tumores ocultos, conocer la extensión de la enfermedad y para la caracterización funcional o metabólica de los tumores. En el caso de los linfomas, se ha demostrado que a partir del resultado de este examen, se modifica el tratamiento propuesto en gran porcentaje de los casos con respecto a los estudios convencionales como la Tomografía Computada (TC).

¿Qué es el PET-TC?

El PET-TC es una técnica no invasiva de diagnóstico por imágenes, que se utiliza principalmente para evaluar enfermedades oncológicas. Estos equipos se denominan híbridos ya que combinan dos equipos en uno (PET + TC). EL PET (Tomógrafo por Emisión de Positrones, por su sigla en ingles) con un Tomógrafo Computado Multislice (TC de última generación con múltiples filas de detectores). Se obtienen las imágenes de ambos equipos en una sola pasada de la camilla y se fusiona en una sola imagen, el mapa metabólico del cuerpo que proporciona el PET con la TC, brindando un alto detalle de la anatomía corporal. De este modo se puede evaluar y caracterizar las lesiones tumorales mostrando su forma, tamaño, relaciones anatómicas y además su funcionamiento metabólico.
Mediante la aplicación intravenosa de un radiofármaco llamado FDG que es un análogo de la glucosa (azúcar) marcada con Flúor 18, se puede observar una imagen metabólica de la distribución o el consumo de glucosa en el cuerpo, asumiendo que las células o las lesiones tumorales tienen una mayor captación del radiofármaco y por eso se destacan en las imágenes.

Los cambios funcionales en el cuerpo siempre ocurren previamente a los anatómicos, es decir que antes de ser visible un tumor se producen cambios en el funcionamiento de ese tejido donde comienza a originarse. Esto significa que el estudio puede detectar más tempranamente el diagnóstico del cáncer o diferenciar un tejido tumoral de otro benigno en un alto porcentaje de los casos. Lo mismo ocurre cuando se quiere evaluar si un tumor está respondiendo o no a un tratamiento, antes de achicarse esa lesión deja de funcionar, es decir que en el estudio el tumor sigue estando en la TC pero no tiene el metabolismo aumentado, o sea que deja de captar en el PET.
Lo más beneficioso, es que con un mismo aparato se puede obtener la imagen metabólica junto con la imagen morfológica, posibilitando observar con exactitud dónde está la alteración metabólica y la relación que tiene con las estructuras cercanas en el momento de plantear el tratamiento.

PET-TC en Linfomas

Las imágenes funcionales o metabólicas son fundamentales para la detección temprana y manejo de los pacientes oncológicos y en particular, han tenido un gran impacto en los pacientes con linfomas, contribuyendo al cambio de paradigma en el manejo de esta enfermedad. La mayoría de los linfomas demuestran avidez por el radiofármaco y a pesar de variaciones según el tipo histológico, es altamente captante en los Linfomas Hodgkin, Linfomas de Células Difusas tipo B, LNH folicular, Linfoma del Manto.

Es variable el metabolismo en los linfomas MALT, LNH linfocítico de células pequeñas, LH a predominio linfocítico, LNH Burkitt, linfoblástico y de células T. En la práctica clínica es contundente la caracterización metabólica con FDG de la mayoría de ellos. Se han publicado distintos rangos de captación de acuerdo al tipo histológico, siendo más alto en los subtipos agresivos.

La respuesta al tratamiento, o contrariamente la persistencia de actividad tumoral, así como la progresión de la enfermedad, puede ser detectada por el PET-TC en forma precoz (respecto a los métodos convencionales) y modificar el tratamiento médico, disminuyendo la exposición a la toxicidad relacionada a una terapia innecesaria o ineficaz, permitiendo que puedan ser empleadas medidas terapéuticas alternativas más efectivas. Esto ha llevado a que cada vez sea más frecuente la individualización terapéutica en lo que concierne a la modalidad e intensidad empleada en cada paciente y en este sentido, se hacen indispensables métodos que evalúen con mayor precisión la extensión de la enfermedad y la posterior respuesta terapéutica.

Desde el inicio de la década de los 90 surgieron los primeros trabajos indicando la superioridad del PET en relación a los otros métodos de diagnóstico por imágenes en pacientes con linfoma. Con la incorporación de la TC al equipo PET hace casi 10 años, la diferencia en el diagnóstico ha sido sustancial. Así como hay diferencias estadísticamente significativas entra la TC sola y el PET, también las hay entre el PET solo y el PET-TC. Ambos en equipos combinados, resultan mucho más que la suma de las partes.

Estadificación y reestadificación

El estudio PET y más aun el PET-TC ha demostrado ser una poderosa herramienta diagnóstica en la evaluación de la EH y de los LNH. Puede ser útil en la estadificación, reestadificación, identificar sitios de tejido viable para biopsias, y sobre todo para evaluar respuesta al tratamiento en distintas etapas, detectando la presencia o ausencia de enfermedad residual, incluso cuantificando la respuesta al tratamiento.

No siempre es imprescindible realizar un PET-TC antes de empezar el tratamiento. Tiene utilidad cuando se desea evaluar la respuesta intra tratamiento, o en tumores en los que se sabe tienen un comportamiento variable en su avidez por el radiofármaco como el linfoma de células T, LNH de bajo grado (subtipos “indolentes” distintos al linfoma folicular).
El PET-TC puede además ser utilizado para obtener información precisa sobre la distribución morfológica o anatómica de la enfermedad, contribuyendo a la adecuada elección terapéutica.
La estadificación convencional incluye la historia clínica, el examen físico, la Tomografía Computada de tórax, abdomen y pelvis y la biopsia de la médula ósea.

A pesar de que la TC es un examen con excelente definición anatómica, que aporta información importante sobre la relación entre los órganos y las estructuras vasculares, la detección de los ganglios linfáticos realizada con este método presenta limitaciones significativas por estar basada en criterios morfológicos (tamaño y forma). Los ganglios linfáticos benignos pueden estar aumentados de tamaño debido a otras patologías (no necesariamente el linfoma) y consecuentemente el estadio de los pacientes puede ser sobreestimado. En contrapartida, los ganglios linfáticos comprometidos por el linfoma con tamaño dentro del límite de normalidad (menor a 1 cm), pueden no ser adecuadamente valorados. La TC tiene límites en su sensibilidad en la detección de la enfermedad en el bazo, hígado y en el compromiso de la médula ósea

En los estudios PET-TC, tanto el LH como el LNH presentan aumento de captación de FDG. La exploración de cuerpo completo hace que este estudio sea una técnica idónea para la estadificación de los linfomas. Su exactitud diagnóstica para la extensión ganglionar es superior a la de la TC sola, generando cambios en el estadio y en la actitud terapéutica hasta en un 20% de casos.
La ventaja del PET-TC sobre los otros métodos anatómicos, reside en que los criterios del PET para la malignidad no están basados en alteraciones morfológica-anatómicas, sino en la actividad metabólica celular, a las que se le suma toda la información de la TC multicorte.
En relación a la participación de la médula ósea, el PET-TC puede detectarla en una alta proporción de pacientes. La biopsia de médula normalmente es realizada en las crestas ilíacas bilateralmente, pero existen errores inherentes al método, por lo que el PET puede orientar otros sitios para recolección de nuevas muestras para la confirmación de la enfermedad.

Respuesta al tratamiento

La evaluación de la respuesta a tratamiento con PET-TC en linfomas, es especialmente útil cuando existen masas residuales en la TC, lo que ocurre en 70% de los LH y 50% de los LNH. Además, hay muchos pacientes en remisión completa aparente, que también presentan recaídas y el tratamiento precoz de la lesión residual mejora la sobrevida, por lo que es fundamental contar con una herramienta sensible y segura para detectar enfermedad residual o refractaria. Hay un gran interés clínico en la capacidad de prever la respuesta terapéutica precoz, identificando a los pacientes con mayor chance de recidiva de la enfermedad. Cuanto más precozmente fuera realizado el diagnóstico de los pacientes no curados con tratamientos de primera línea, potencialmente mejores serán los resultados obtenidos con las nuevas medidas terapéuticas empleadas. Como los tratamientos más agresivos son también más tóxicos, seleccionar adecuada y precozmente a los pacientes es un desafío clínico importante. Métodos de imagen con enfoque anatómico son ineficaces en la evolución precoz de la respuesta a la terapia, por su incapacidad de diferenciar criterios morfológicos basados en la reducción del tumor, la presencia de actividad o no de la enfermedad en un corto plazo de tiempo.

En los últimos años el PET-TC se transformó en el examen de medicina nuclear más importante en la evolución de pacientes con linfoma, tanto para la estadificación, como para la restadificación y la evolución de la respuesta al tratamiento. Por poseer mejores resultados en la detección de la enfermedad en las cadenas linfáticas y principalmente en sitios extranodales comparativamente a la los métodos de evaluación clínica convencional.

Estudios PET-TC: NO SON TODOS IGUALES

Es obvio decir que no es lo mismo un estudio PET solo que un PET-TC, pero no basta para el máximo aprovechamiento diagnóstico con que el estudio sea realizado en un equipo híbrido PET-TC. Es conveniente que la TC se efectúe como un estudio diagnóstico, no solo para localizar los focos hiprcaptantes del PET con la técnica adecuada, con la administración de contraste iodado EV (a menos que esté contraindicado en el paciente) y contraste oral. El contraste iodado es de gran importancia en la estadificación inicial o en el seguimiento para evaluar el compromiso de órganos sólidos (bazo, hígado, riñones, etc.). Es de suma utilidad para caracterizar las lesiones de dichos órganos en conjunto con el mapa metabólico del PET (captantes o no).

También es fundamental el conocimiento y la experiencia del equipo médico que realiza e interpreta las imágenes PET-TC, ya que se trata de un método relativamente nuevo. Como ya hemos mencionado, con esta herramienta diagnóstica se toman importantes decisiones que determinan los pasos a seguir, tales como suspender un tratamiento, continuarlo, cambiarlo, hacer una biopsia o realizar controles. Una mala interpretación producto de la inexperiencia puede generar conductas erróneas. Es también muy importante el conocimiento de los datos clínicos del paciente (historia clínica).
Como toda herramienta diagnóstica tiene sus indicaciones, las cuales deben ser consideradas por el médico tratante en el contexto clínico de cada paciente, no debe ser sobreindicado ni subutilizado. El trabajo en forma cercana y conjunta de los médicos de diagnóstico por imágenes con los médicos tratantes es imprescindible para optimizar las indicaciones y la interpretación de los estudios en cada caso.

Caso Clínico

Paciente de sexo masculino de 52 años con antecedente de Linfoma Hodgkin, tratado con quimioterapia.
Tomografía Computada (TC) de control al finalizar el tratamiento: se observan voluminosos conglomerados ganglionares en el retroperitoneo y cadenas ilíacas internas y externas de ambos lados.

La TC no puede distinguir si estas imágenes corresponden a enfermedad activa o a tejido cicatrizal que ha respondido al tratamiento.